關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的中藥藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的思考

自新冠肺炎疫情發(fā)生以來(lái)，民眾響應(yīng)號(hào)召宅在家悶死病毒。但不容忽視的是，疫情期間，基礎(chǔ)疾病和慢性疾病患者的就診需求并未減少。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，中國(guó)有近2.6億慢性疾病患者，其中還有許多在此期間需要就醫(yī)的人們。

另一方面，由于擔(dān)心醫(yī)院就診過(guò)程中發(fā)生交叉感染，很多患者對(duì)醫(yī)院望而卻步，這很可能耽誤自身疾病的治療。

面對(duì)數(shù)量如此龐大的居家民眾的看病需求，國(guó)內(nèi)主流互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)如：京東健康、微醫(yī)、微脈、平安好醫(yī)生等紛紛推出在線醫(yī)療服務(wù)，部分緩解了居家民眾看病難。

在此背景之下，國(guó)家衛(wèi)健委6部門，為了規(guī)范和加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的藥學(xué)服務(wù)，于2月21日發(fā)布《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見(jiàn)的通知》，其中明確了規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”的服務(wù)要求和監(jiān)管要求。

相較于標(biāo)準(zhǔn)化的西藥，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的背景下，以個(gè)性化治療為優(yōu)勢(shì)的中醫(yī)藥學(xué)服務(wù)的短板顯得尤為明顯。我們發(fā)現(xiàn)目前主流的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的中藥服務(wù)推廣度和認(rèn)知度，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及西藥。這里面主要存在幾個(gè)問(wèn)題。

首先是藥品質(zhì)量把控短板。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)與實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比較，缺乏優(yōu)質(zhì)中藥飲片供應(yīng)商資源，更缺乏對(duì)中藥飲片質(zhì)量檢驗(yàn)的把關(guān)。

其次是人才隊(duì)伍短板。有資質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)專業(yè)人才是藥品質(zhì)量的保障，實(shí)體中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般設(shè)置藥學(xué)部或藥劑科、中藥房等藥事藥學(xué)部門和科室，一家三甲中醫(yī)院藥事藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)往往多達(dá)百人以上。而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)往往缺乏強(qiáng)大的中藥藥學(xué)服務(wù)部門團(tuán)隊(duì)和豐富的中藥藥學(xué)服務(wù)經(jīng)驗(yàn)。即便是國(guó)內(nèi)最大體量的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)，具有中醫(yī)藥學(xué)相關(guān)背景的藥師數(shù)量和質(zhì)量也無(wú)法比擬任何一家國(guó)內(nèi)三甲中醫(yī)院。

第三，中醫(yī)藥服務(wù)體系建設(shè)短板。由于中醫(yī)藥和西醫(yī)藥的功能定位和規(guī)劃布局不同，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)對(duì)中醫(yī)臨床藥學(xué)服務(wù)的準(zhǔn)入門檻天生相對(duì)更高。真正要做到 “互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)藥健康服務(wù)”，推動(dòng)開(kāi)展線上線下一體化服務(wù)和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，還有漫長(zhǎng)的一條路要走。

中醫(yī)臨床歷來(lái)有辯證施治、靈活加減的個(gè)性化用藥習(xí)慣，以應(yīng)用最早、最廣泛的中藥湯劑處方的藥學(xué)服務(wù)為例，涉及合理用藥審核、處方調(diào)劑和發(fā)放、用藥指導(dǎo)和用藥監(jiān)測(cè)等方面內(nèi)容，多年深耕在線中醫(yī)診療平臺(tái)藥學(xué)服務(wù)的唐古信息研究團(tuán)隊(duì)從中藥湯劑處方的藥學(xué)服務(wù)結(jié)合在線數(shù)字化進(jìn)行了研究和思考：

（一）處方審核

按照國(guó)家衛(wèi)健委3部門于2018年7月聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，明確所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過(guò)后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過(guò)的處方不得收費(fèi)和調(diào)配。同時(shí)明確指出二級(jí)以上醫(yī)院、婦幼保健院和?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范執(zhí)行，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)是以線下實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托設(shè)立，因此也需要參照?qǐng)?zhí)行。

因此建議在線中醫(yī)診療平臺(tái)配備處方審核系統(tǒng)，輔助藥師對(duì)在線開(kāi)具的中藥處方進(jìn)行審核。審核內(nèi)容主要涉及用量用法、辨證用藥、配伍禁忌、妊娠禁忌、超時(shí)間用藥、有毒中藥超劑量等適宜性。如果審核后出現(xiàn)問(wèn)題，系統(tǒng)在線提醒處方醫(yī)生進(jìn)行確認(rèn)或修改，如果確實(shí)因臨床治療需要，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)電子簽名確認(rèn)，實(shí)現(xiàn)審核和確認(rèn)過(guò)程可追溯。

（二）處方調(diào)劑和發(fā)放

在線中醫(yī)診療平臺(tái)的中藥湯劑處方調(diào)劑和發(fā)放面臨以下挑戰(zhàn)：

• 平臺(tái)上的中醫(yī)來(lái)自全國(guó)各地中醫(yī)院，用藥習(xí)慣有所不同，同藥可能不同名，產(chǎn)地不同療效不同。

• 中國(guó)藥典的標(biāo)準(zhǔn)即是入藥的最低的標(biāo)準(zhǔn)，很多省份的中藥炮制規(guī)范也不同，中藥飲片實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)管理，指導(dǎo)價(jià)不同導(dǎo)致同一品種中藥飲片在不同省的品質(zhì)不同。

• 由于一家中藥飲片廠生產(chǎn)線和管理成本限制，往往最多生產(chǎn)2個(gè)等級(jí)的中藥飲片，無(wú)法針對(duì)每個(gè)區(qū)域進(jìn)行定制生產(chǎn)，因此中藥飲片生產(chǎn)和流通基本以本地區(qū)域化為主，患者對(duì)本地的中藥飲片公司品牌認(rèn)可度高。

• 平臺(tái)面對(duì)的是全國(guó)各地患者，患者對(duì)中藥湯劑存在即時(shí)配送需求，往往希望當(dāng)日達(dá)或次日達(dá)。

• 遵循互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范和新藥品法。

對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)如何應(yīng)對(duì)以上的種種挑戰(zhàn)呢？

一方面應(yīng)當(dāng)建立不同區(qū)域的中藥飲片品質(zhì)和價(jià)格體系，服務(wù)不同屬地的醫(yī)生，醫(yī)生選擇不同省份的中醫(yī)云藥房，患者所支付的費(fèi)用不同和享受的中藥飲片品質(zhì)亦不同。同時(shí)需要構(gòu)建統(tǒng)一的電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，借助目前全國(guó)各地已經(jīng)投入運(yùn)行的中醫(yī)云藥房進(jìn)行委托加工服務(wù)，委托的原則遵循因醫(yī)生和患者而異，平臺(tái)分發(fā)處方流轉(zhuǎn)到屬地的中醫(yī)云藥房。

由于中藥湯劑處方都是個(gè)性化治療，一人一方，從調(diào)劑、復(fù)核、浸泡、煎煮到包裝往往至少耗時(shí)一個(gè)半小時(shí)，環(huán)節(jié)眾多，因此需要建立電子處方追溯系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)流轉(zhuǎn)過(guò)程中每個(gè)環(huán)節(jié)的操作信息可追溯，包括配送環(huán)節(jié)。按照國(guó)家藥監(jiān)局于2019年12月1日實(shí)施的新藥品法明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立和實(shí)施藥品追溯，實(shí)現(xiàn)藥品來(lái)源和去向可追溯，因此建議互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)應(yīng)當(dāng)建立追溯系統(tǒng)，對(duì)接受委托服務(wù)的中醫(yī)云藥房的信息化系統(tǒng)，實(shí)時(shí)獲取電子處方的流轉(zhuǎn)過(guò)程信息和處方調(diào)劑所用的中藥飲片來(lái)源信息，方便患者和監(jiān)管部門的查詢。

（三）用藥指導(dǎo)和咨詢

西藥和中成藥往往有詳細(xì)的說(shuō)明書指導(dǎo)患者用藥，但是中藥湯劑處方與西藥和中成藥相比較，由于一人一方，無(wú)法提前預(yù)先編制說(shuō)明書指導(dǎo)用藥，只有醫(yī)生開(kāi)具處方后，藥師根據(jù)每人的處方進(jìn)行用藥指導(dǎo)，用藥指導(dǎo)包括煎藥指導(dǎo)和服藥指導(dǎo)以及健康提示。煎藥指導(dǎo)涉及如何加水浸泡，浸泡時(shí)間、煎藥次數(shù)、文武火煎煮，先煎后下等特殊煎煮方式，服藥指導(dǎo)涉及服用的劑量和次數(shù)以及服用方式和時(shí)間，以新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療方案中的清肺排毒湯的服用指導(dǎo)為例：每天一付，早晚兩次（飯后四十分鐘），溫服，三付一個(gè)療程。如有條件，每次服完藥可加服大米湯半碗，舌干津液虧虛者可多服至一碗。

針對(duì)在線中醫(yī)診療的中藥湯劑處方的用藥指導(dǎo)，如果完全依賴藥師一人一方的人工用藥指導(dǎo)，效率低下，無(wú)法同時(shí)服務(wù)大量的在線患者，因此需要構(gòu)建中藥湯劑處方用藥知識(shí)庫(kù)，借助藥囑服務(wù)信息化系統(tǒng)，針對(duì)醫(yī)生開(kāi)具的中藥湯劑處方，利用人工智能技術(shù)可以自動(dòng)生成患者的用藥指導(dǎo)。

（四）用藥監(jiān)測(cè)

雖然中藥湯劑具有很高的安全性，但受中藥飲片本身的藥物因素、劑量不當(dāng)、療程過(guò)長(zhǎng)等因素，同樣會(huì)引起不良反應(yīng)，因此在線診療平臺(tái)要建立藥物監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，藥師要通過(guò)系統(tǒng)對(duì)患者反饋的服用后的不良反應(yīng)進(jìn)行記錄監(jiān)測(cè)，以便進(jìn)行分析原因，作為中醫(yī)生的干預(yù)和后續(xù)治療的參考。

由于在線診療平臺(tái)會(huì)對(duì)接全國(guó)各地的中醫(yī)云藥房，平臺(tái)作為藥品質(zhì)量和用藥安全的第一責(zé)任人，平臺(tái)要建立相應(yīng)的中醫(yī)云藥房服務(wù)商質(zhì)量考核系統(tǒng)，對(duì)中藥飲片的質(zhì)量、調(diào)劑和煎藥質(zhì)量以及服務(wù)進(jìn)行考核，同時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)全國(guó)各地藥監(jiān)局對(duì)各地中藥飲片的質(zhì)量抽檢的不合格結(jié)果，及時(shí)排查被抽檢不合格的中醫(yī)云藥房，消除用藥風(fēng)險(xiǎn)隱患。

本次的新冠肺炎疫情期間，眾多在線中醫(yī)診療平臺(tái)培育了消費(fèi)者使用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的習(xí)慣，尤其是對(duì)于追求異地優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的患者，將是未來(lái)在線中醫(yī)診療平臺(tái)最大的潛在客戶群。未來(lái)在線中醫(yī)診療平臺(tái)也只有通過(guò)完善中藥藥學(xué)服務(wù)體系和能力，才能構(gòu)建中醫(yī)藥線上線下一體化服務(wù)模式，服務(wù)滿足日益增長(zhǎng)的互聯(lián)網(wǎng)就診民眾的同時(shí)，確保合規(guī)。