以“中醫(yī)處方一件事” 打造中醫(yī)數(shù)字化標準體系

近年來，浙江省認真貫徹落實《中共中央國務院關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》，圍繞國家中醫(yī)藥綜合改革示范區(qū)建設任務，聚焦中醫(yī)藥標準缺乏、能力不強、服務不足等難點痛點問題，以“中醫(yī)處方一件事”改革為切入口，以中醫(yī)處方為核心，率先打造中醫(yī)數(shù)字化標準體系，實現(xiàn)中醫(yī)處方“智醫(yī)”“智藥”“智研”“智治”四大功能，以高昂精神狀態(tài)建設國家中醫(yī)藥綜合改革數(shù)字化標志性成果，在新征程上奮力推進浙江“兩個先行”和中醫(yī)藥強省建設。

聚焦智醫(yī)，

推動中醫(yī)診療標準化，規(guī)范化

一是建立處方標準。“中醫(yī)處方一件事”從建立一張標準化處方入手，在現(xiàn)有國家推薦標準——國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)處方格式和書寫規(guī)范》《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的基礎上，設計開發(fā)了全省統(tǒng)一的中醫(yī)處方。如按照穴位類別、風險等級、治方療法、操作難度，參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《經(jīng)穴名稱與定位》，建立了中國首張標準化針灸處方。統(tǒng)一了患者信息、檢查檢驗、方藥使用、審方煎藥等處方基本信息，新增了身高體重、四診摘要、證候病名、治法治則等處方關鍵信息，實現(xiàn)了全省中醫(yī)處方“一個模板”。

二是規(guī)范問診行為。“中醫(yī)處方一件事”規(guī)范了醫(yī)生問診整體流程，并結合臨床實際制定各流程具體內容的應用標準。病歷四診信息中的舌診和脈診標準化術語來源于國際標準化組織發(fā)布的《中醫(yī)診斷名詞術語》，其余四診信息術語參照《中醫(yī)診斷學》制定。在此基礎上提出了統(tǒng)一的問診應用標準，醫(yī)生在診斷過程中至少記錄10項四診信息，其中望診中的舌苔、舌質，切診中的脈象為必填項，其他可結合臨床實際選擇記錄所需內容。

三是提升診療質量。“中醫(yī)處方一件事”以中醫(yī)診斷和治療為主線，以經(jīng)方技術運用為重點，推廣標準化的中醫(yī)藥技術和方法，打通從處方規(guī)范到臨床應用的通道。群眾對中醫(yī)醫(yī)療的信賴度和認可度明顯提高，如杭州市中醫(yī)院自啟動試點工作以來，門診中藥處方比例從59.64%提升到60.92%，群眾滿意度提高到96%以上。

聚焦智藥，

推進中藥數(shù)字化、優(yōu)質化

一是打造一張飲片數(shù)字身份證。依據(jù)國家《中藥編碼規(guī)則及編碼》等推薦標準，進一步優(yōu)化編制了中藥飲片標準、中藥制劑標準，目前已建立了1749種中藥飲片和1142種顆粒劑的數(shù)字編碼，對所有中藥制劑建立了統(tǒng)一識別碼，實現(xiàn)了“一物一名一碼”。

二是制定好藥標準?！爸嗅t(yī)處方一件事”在法定標準的基礎上, 結合醫(yī)院質量驗收實踐經(jīng)驗和潛在行業(yè)標準，以性狀鑒別為質控的主要內容，制定了350種醫(yī)療機構常用中藥飲片商品規(guī)格等級行業(yè)或團體標準，為醫(yī)療機構飲片驗收提供參考，推動了中藥飲片質量滑坡、服務下降、惡性競爭等問題的破解。

三是繪制一張百姓用藥圖。標準化處方記錄的中藥，可轉換為全省統(tǒng)一的編碼由醫(yī)院上傳至省信息平臺，實時監(jiān)管醫(yī)療機構不同品種中藥的使用情況，掌握患者用藥信息。

聚焦智研，

推進中醫(yī)研究科學化、現(xiàn)代化

一是開展中醫(yī)傳承研究。開展“中醫(yī)處方一件事”改革，匯聚形成了高質量標準化中醫(yī)處方大數(shù)據(jù)庫，完整、全面地記錄了名老中醫(yī)的診療思想與過程，為中醫(yī)名家思想數(shù)字化活態(tài)傳承打下堅實基礎。目前，利用“中醫(yī)處方一件事”改革，處方大數(shù)據(jù)平臺匯聚了6家試點醫(yī)院45名省級以上名老中醫(yī)處方，數(shù)量超過3.1萬張，所有試點醫(yī)院均已和人工智能企業(yè)開展相關合作，依托處方大數(shù)據(jù)開展名老中醫(yī)思想數(shù)字化傳承工作，成立了中醫(yī)智能傳承聯(lián)合研發(fā)中心，全省已啟動建設名老中醫(yī)思想數(shù)字化傳承工作室34家。

二是開展中醫(yī)現(xiàn)代化研究?！爸嗅t(yī)處方一件事”改革從穴位、風險等級、操作難度3個維度入手，創(chuàng)新性地建立了中國首張針灸標準處方，為針灸領域的標準化研究提供了準繩。目前，浙江省中山醫(yī)院已完成針灸標準化改造，根據(jù)腧穴類型、風險度對561個穴位進行了編碼，對針刺、灸法、推拿、罐法及針刺操作技術進行了編碼，并根據(jù)醫(yī)生開方習慣，將穴位及療法技術嵌入醫(yī)療信息管理系統(tǒng)中，切實提高了針灸現(xiàn)代化研究的標準性、科學性、可行性。

三是開展中醫(yī)藥轉化研究?！爸嗅t(yī)處方一件事”改革通過標準統(tǒng)一、數(shù)據(jù)互通，為中醫(yī)藥轉化研究提供了海量高質量處方數(shù)據(jù)信息，同時還制定了全省統(tǒng)一的中藥制劑數(shù)字編碼，融合制劑來源、使用范圍、應用對象以及規(guī)格等級等信息，銜接藥監(jiān)批準文號和醫(yī)保支付編碼，實現(xiàn)了有效“三醫(yī)聯(lián)動”，為制劑研發(fā)和流通使用打下基礎。

聚焦智治，

推動中醫(yī)監(jiān)管智能化、一體化

一是建好一個平臺。上線了浙江省中醫(yī)處方綜合監(jiān)管平臺，實時動態(tài)歸集浙江省各地市中醫(yī)醫(yī)療機構處方、名中醫(yī)處方、重點病種、診療人次、診療費用、中藥用量和排名等信息，同時對中醫(yī)診療患者性別、年齡、BMI指數(shù)分布情況等100余項關鍵信息同步分析展示。中醫(yī)處方平臺的建立為中醫(yī)優(yōu)勢病種的監(jiān)測與評價發(fā)揮了重要作用，數(shù)據(jù)顯示，患病人數(shù)最多的五個疾病為女性生殖病、皮膚病、痹證病、脾系病、積聚病和癌類病。

二是完善三項機制。完善了數(shù)據(jù)實時報送機制。改變了以往醫(yī)療數(shù)據(jù)依靠定期填報抓取，無法實時獲得的痛點，省級平臺首次采用數(shù)據(jù)輪詢更新機制實現(xiàn)數(shù)據(jù)分秒級實時推送，目前已完成省、市兩級中醫(yī)院和部分縣級中醫(yī)院系統(tǒng)改造和貫通。完善了質量控制機制。對處方病歷數(shù)據(jù)的完整性、準確性和實時性開展全面質量控制，聯(lián)動信息部門、醫(yī)務部門、病案管理部門，制定了《浙江省中醫(yī)處方病歷傳輸規(guī)范》，建設省數(shù)據(jù)質控平臺，統(tǒng)一數(shù)據(jù)質量控制標準，分權限供省、市、縣三級衛(wèi)生健康行政部門及各醫(yī)療機構開展數(shù)據(jù)質控，開發(fā)了生成質控報告、定位質量問題、提交整改反饋、第三方質控組件接口等功能，做好數(shù)據(jù)在生產(chǎn)系統(tǒng)、交換節(jié)點等環(huán)節(jié)的全程質控。完善了閉環(huán)管理機制。強化制度保障，聯(lián)合醫(yī)保、藥監(jiān)等部門聯(lián)合出臺了《全面開展“中醫(yī)處方一件事”改革實施方案》，明確處方數(shù)據(jù)匯集、數(shù)據(jù)中樞構建、應用場景建設等各方面內容，建立了醫(yī)療機構中醫(yī)處方數(shù)據(jù)生產(chǎn)、市級平臺歸集、省級平臺匯總、質量控制與反饋整改的數(shù)據(jù)全鏈條閉環(huán)管理機制。

三是實現(xiàn)三大轉變。從重門診數(shù)量向重門診質量的轉變。“中醫(yī)處方一件事”改革從標準化、規(guī)范化處方病歷入手，加強中西醫(yī)診斷、體格檢查、四診摘要、處方用藥等關鍵信息質控，同時強化處方點評，為患者提供更為同質化、規(guī)范化的中醫(yī)醫(yī)療服務。目前，試點醫(yī)院處方點評率超10%，處方合格率達97%，完整率大于99%。從經(jīng)驗論治向辨證論治的轉變。“中醫(yī)處方一件事”改革要求醫(yī)生做好規(guī)范化問診，開展科學化、精細化的辨證論治，規(guī)定結構化的四診信息錄入不少于10項，其中望診4項、聞診1項、問診4項、切診1項。數(shù)據(jù)采集采用必填與選填相結合的形式，10項填寫內容中舌苔、舌質、脈象必填，有效保障科學辨證、準確用藥。從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉變。“中醫(yī)處方一件事”改革要求醫(yī)院以患者為中心，要求醫(yī)生對患者提供詳細的“望聞問切”服務，帶來更精確的診斷和治療，更好地保證診療時間和服務質量，切實提升患者看病就醫(yī)體驗感。今年1~6月，試點中醫(yī)院門診處方數(shù)量相比去年同期上升9.63%，處方貼均費用下降了34%，降低了患者就醫(yī)成本，提高了治療效果，患者滿意度居全國前列。未來還將以“中醫(yī)處方一件事”改革為基礎，形成更多的中醫(yī)藥服務重大應用場景，提供數(shù)據(jù)翔實可靠的居民中醫(yī)健康畫像，為人民提供全生命周期的中醫(yī)藥健康服務。